MINISTERSTVO VNITRA ČESKÉ REPUBLIKY

poštovní přihrádka 1109

111 21 Praha 1  

V ………………. dne ……………

Věc: Žádost o vydání osvědčení dle § 2, odst.1), písm. a., b., c., zákona č. 451/1991 Sb.

Žádám o vydání osvědčení ve smyslu ustanovení § 2, odst. 1) písm. a., b., c., zákona č. 451/1991 Sb.

Toto ustanovení upravuje případy, že občan od 25.2.1948 do 17.11.1989 nebyl:

1. příslušníkem SNB zařazeným ve složce StB

2. evidován v materiálech StB jako osoba uvedená v § 2, odst. 1. písm.b) zákona č. 451/1991 Sb.

3. vědomým spolupracovníkem StB

Uvádím své osobní údaje:

titul, příjmení, dřívější příjmení, jméno …………………………………………

……………………………………………………………………………….

rodné číslo ……………………………………………………………………

datum narození ……………………………………………………………….

adresa (obec, ulice, číslo domu - popisné i orientační, PSČ) …………………..

……………………………………………………………………………....

ověřený podpis ………………………………………………………………

(podepsat až před notářem nebo obecním úřadem)