Přihláška KAN

Klub Angažovaných Nestraníků

 

 

Přihláška

 

 

 

 

Příjmení ………………………............................………Jméno ……………………………   Titul …….………

 

 

Rodné číslo …………………...................…………….. Místo narození …………………………….......……..

 

 

Bydliště…………………………………………………………………………...............................PSČ …………

 

 

Okres ……………..   Tel. dom ………….…… Tel. zam …………..   Mobil ……………….........................

 

 

Povolání ………………………………….. Zaměstnavatel …………………………………...........................

 

 

Vzdělání: ZŠ - SOŠ - VŠ - Jiné …………………………………………………………............................………

 

 

Sídlo místního klubu ……………………………………………………………………...........................………

 

 

 

Souhlasím s tím,

že se osobní údaje uvedené v této přihlášce – v případě, že budu přijat za člena KAN - stanou součástí vnitřní

evidence členů KAN

 

 

 

Prohlašuji, že jsem v období od 1.7.1948 až do 17.11.1989 nebyl/a:

                             

• funkcionářem žádné politické strany v ČSSR
• členem nebo kandidátem KSČ nebo KSS,
• placeným funkcionářem ČSM či SSM,
• příslušníkem Lidových milicí

 

 

 

 

                                                              …………….………………

                                                              vlastnoruční podpis